„Kol kas maiše – katinas su tigru, todėl neaišku, kas čia bus. Netylėsime, nes šiame projektavime matome daug trūkumų“, – po nuotolinės diskusijos pašiurpę kalbėjo gydymo įstaigų vadovai. Valstybinei ligonių kasai (VLK) pristačius naujos sutarčių su gydymo įstaigomis sudarymo tvarkos kontūrus, vietoje laukto aiškumo – galvoje chaosas. Daugiau kaip penkiems šimtams kontrahentų nuotoliniu būdu pristatytas modelis gydymo įstaigų vadovams pasirodė miglotas.
VLK vadovas Gytis Bendorius šią savaitę gydymo įstaigų vadovams praskleidė naujos sutarčių sudarymo tvarkos planus.
„Tuoj tiesime raudonus kilimus ligoninių uždarymui“, – su jauduliu, vos pasibaigus telekonferencijai, „Lietuvos sveikatai“ sakė Klaipėdos Jūrininkų poliklinikos vadovas Saulius Dabravalskis.
Nerimaujama, kad viešosios gydymo įstaigos lenkiamos prie biudžetinės finansavimo sistemos, o sąlygų užsidirbti, jeigu yra didesnis pacientų poreikis, nebelieka.
„Mums žada, kad sutartis sudarys pagal realų faktą. Pajuokavau, kad grįžtame į biudžetinį finansavimą, ligonių kasos vadovas sako – taip. Ką tik kalbėjome apie rinką, konkurenciją, o dabar grįžtame į viziją, kurią turėjome prieš penkiolika metų. Kaip tuomet gydymo įstaigoms užsidirbti?“ – kelia klausimą Lietuvos ligoninių asociacijos prezidentas, Jonavos ligoninės direktorius Gediminas Ramanauskas.
„Kiekviena gydymo įstaiga yra suinteresuota dirbti ir užsidirbti. Negalima pacientų srauto uždaryti ties sutartyje įrašytu skaičiumi: aptarnauti 50 pacientų, o penkiasdešimt pirmam pasakyti – ne“, – sutarčių tvarkos jautrumo taškus įvardijo ligoninės vadovas.
Dienos chirurgija – už borto
G.Ramanauskas neslepia – po pristatymo galvoje liko vien chaosas.
„Velnias slypi detalėse. O ir tą ne visada iškart pastebime. Nesuprasi, kur pragaro, o kur dangaus vartai. Kol kas maiše katinas su tigru, ir neaišku, kas čia bus – turbūt hiena“, – naująją tvarką vertina ligoninių atstovas.
Nerimą stiprina ir prioritetinių paslaugų sąrašo pasikeitimas. Vietoje dabar esančių penkių prioritetinių paslaugų liko trys. Iš sąrašo išbraukta dienos chirurgija – paslauga, kuri, anot G.Ramanausko, ligoninėms yra vienas svarbiausių pajamų šaltinių.
„Tai skausminga. Mes dienos chirurgijos paslaugomis gyvename. Lygiai taip pat, kaip dabar gyvename iš virškvotinių paslaugų“, – tikina jis.
Tuo metu prioritetinėmis lieka kai kurios konsultacijos, kardiologija, įtraukiama dermatologija. Tokie pasirinkimai gydymo įstaigų vadovams taip pat kelia klausimų, ypač kai į prioritetų sąrašą patenka paslaugos, kurių dalyje viešojo sektoriaus gydymo įstaigų apskritai nebelikę.
„Į prioritetinį sąrašą įkeltos tokios paslaugos, kurių net viešajame sektoriuje nebėra“, – pastebi akylai pristatymą stebėjęs Plungės ligoninės vadovas Remigijus Mažeika.
Žadama mokėti pagal faktą. Bet iš ko?
VLK teigia siekianti, kad naujos sutartys būtų adekvatesnės ir geriau atspindėtų realų pacientų poreikį. Kitaip tariant, būtų labiau priartintos prie faktiškai suteiktų paslaugų.
Gydymo įstaigų vadovai kelia klausimą, iš kur rasis pinigų pastarosioms sutartims aptarnauti? Jeigu pernai pinigų trūko, kas pasikeitė dabar?
„Reikėtų žymiai daugiau aiškumo. Aš, pavyzdžiui, nelabai suprantu, kaip bus sudaromos sutartys, iš kur bus imama pinigų? Juk sutartys iki šiol nebuvo sudaromos pagal faktą. O dabar kalbama apie tai, kad sutartinės sumos bus labai priartintos pagal faktą su galima plius arba minus dešimt procentų paklaida“, – svarsto R.Mažeika.
Jo abejonės turi pagrindą.
„Praėjusiais metais buvo deklaruojama, kad nėra pinigų. Mūsų ligoninė sutartinės sumos negavo. Ir labai ženklios dalies. Visą laiką buvome dideliame deficite“, – pasakoja jis.
Panašią problemą mato ir Vilniaus rajono poliklinikos vadovas Evaldas Navickas. Jo teigimu, nė viena gydymo įstaiga šiandien negali normaliai veikti vien todėl, kad jai skiriamos sutartinės sumos neatitinka realaus darbo ir pacientų poreikio.
„Matome daug gydymo įstaigų, kurios negali klestėti dėl pernelyg mažų sutarčių. Eilinį kartą mus pastato į kampą ir sako – bus taip. Pirmiausia su projektu reikia susipažinti išsamiai, pamatyti išeities tašką ir toliau, ieškant kompromiso, suprantant ekonominę situaciją, eiti susitarimo link“, – sako E.Navickas.
Dešimt procentų – (ne)pakankama laisvė
R.Mažeika pripažįsta – finansavimo principas, jog sutartys turėtų būti susietos su faktiniu paslaugų poreikiu, yra logiškas. Jeigu numatoma iki 10 proc. augimo ar svyravimo riba, jo vertinimu, kompromisas – racionalus. Mat sutarčių augimas negali būti neribotas.
„Jei sutartis sudarys pagal faktą ir numatys galimą dešimties procentų augimą, gal ir nieko. Dešimties procentų svyravimas yra pakankama laisvė. Ligonių kasa jau keleri metai deklaruoja, kad atėjome į tašką, kai paslaugų skaičius nusistovėjo, jų poreikis susiformavo, veikiama rinkos principu“, – pliusą naujai siūlomai tvarkai deda R.Mažeika.
Tačiau E.Navickas abejoja, ar procentinė augimo riba apskritai ką nors išspręs, jei pati pradinė sutartinė suma neatitiks realaus poreikio.
„Gyvenant deficito laikais, kai sutartinės sumos, kurias iki šiol pasirašinėjome, neatliepia nei gyventojų, nei įstaigų poreikių, pirmiausia reikalinga sulaukti pirminių sutarčių, jas įvertinti ir toliau kalbėti apie augimo galimybes. Jei bus kaip visada – sutartines sumas einamiesiems metams gausime mažesnes nei faktas, apie kokį dešimties procentų augimą galima kalbėtis? Su tokiu augimu įstaigai ir direktorius nereikalingas – ji savaime gyvuos. O gal eis bankroto link“, – ironizuoja Vilniaus rajono poliklinikos vadovas Evaldas Navickas.
Jo teigimu, sveikatos priežiūros sistemą apskritai sunku įsprausti į griežtus rėmus – pacientų poreikiai nėra pastovūs, o tai ypač akivaizdžiai parodė COVID-19 pandemija.
Privačiam verslui – palanku?
Tema, apie kurią vadovai kalba ne taip garsiai, tačiau kurios apeiti nepavyksta, – viešojo ir privataus sektoriaus konkurencija.
„Niekada nėra atskleidžiama, kokias sutartis turi privatus verslas. Niekas nežino, nors tai yra vieši dalykai. O paslapties nėra ir negali būti. Viešąjį sektorių išskaidriname, o privatus lieka drumzliname vandenyje“, – sako G.Ramanauskas.
Kyla įtarimų, kad naujoji sistema visiems rinkos dalyviams gali būti palanki nevienodai.
Kaip naujasis modelis paveiks privatų sektorių, klausimą kelia ir R.Mažeika. „Pavyzdžiui, privačios gydymo įstaigos turi geras sutartis. Nesuprantu, iš kur ligonių kasa trauks tokius pinigus naujoms sudaryti?“ – klausia jis.
Jo teigimu, pernai faktinė suteiktų paslaugų suma, palyginti su sutartinėmis apimtimis, siekė minus 6 procentus.
„Tai yra kosmosas. Dėl to privatus sektorius džiūgauja: pernai augę 50 procentų, minus šeši – jiems labai gerai“, – pastebi R.Mažeika.
Privatus sektorius pateikia savo požiūrio tašką. „Visada sakoma, kad privačiam sektoriui sprendimai palankesni. Nieko panašaus“, – nesutinka medicinos tinklo „Affidea Lietuva“ vadovas Vitalijus Orlovas.
Apie sutarčių pasikeikimus plačiau komentuoja „Meliva“ generalinis direktorius Kęstutis Broniukaitis, tikindamas, kad dėl paslaugų reguliavimo privačiam sektoriui nieko gero nežadama.
„Save dabar vadiname klipatų klipatos, kaip iš Dievų miško. Nesąžininga ir neteisinga, kai, tarkime, endoprotezavimo paslaugos, kurios bus laikomos prioritetinėmis ir be jokių apribojimų bus pilnai finansuojamos viešajam sektoriui. VLK teigimu, tai – gyvybiškai svarbios operacijos. O paslaugos, kurias teikiame savo ligoninėje, nebėra svarbios. Privačių įstaigų šių paslaugų prioritetų sąraše nėra. Ligonių kasa teigia, kad poreikis yra patenkintas ir jo papildomai finansuoti nereikia. Tačiau kelio sąnario transplantavimo operacijos, kai žmogus tiesiog negali judėti, laukimo laikas Vilniaus regione yra devyniolika mėnesių. Jei bus priimti tokie sprendimai, kaip VLK vadovas anonsavo, pacientams paslaugų prieinamumas blogės“, – įspėja K.Broniukaitis.
„Kai viešajam sektoriui atsiranda prioritetinių paslaugų sąrašas didelis ir platus, nes suprask, visuomenė turi daug problemų, o privačioms įstaigoms jis siauras ir mažas, išeina, švelniai tariant, nesusipratimas. Atrodo, lyg gyventume ne toje pačioje Lietuvoje, o mūsų pacientai – ne lietuviai“, – kuriamos tvarkos nelogiškumus dėsto „Meliva“ generalinis direktorius Kęstutis Broniukaitis.
Kol kas – tik kontūrai
Gydymo įstaigų vadovai pabrėžia, kad galutinių išvadų kol kas daryti negalima. VLK pristatė tik projektą, o techninės detalės, kaip pripažįsta ir pati ligonių kasa, dar bus dėliojamos.
„VLK pristatymas – kol kas košė, tik kontūrai, aiškesnių detalių nematyti“, – sako G.Ramanauskas.
Jo teigimu, informaciją ketinama vertinti išsamiau, teikti pasiūlymus, o ir kitos gydymo įstaigų organizacijos nusiteikusios diskutuoti.
„Yra ir gerų minčių. Net ir pats ligonių kasos vadovas pripažino, kad techninės detalės dar tik prieš akis“, – sako G.Ramanauskas.
Tačiau vadovai nenori, kad šį kartą viskas baigtųsi taip, kaip, jų teigimu, ne kartą baigdavosi anksčiau: gydymo įstaigoms tiesiog pateikiama sutartis, kurią belieka pasirašyti.
„Bus taip, kaip visada: nukris kažkas iš dangaus, o kas – niekas nežino. Norime konstruktyvios diskusijos ir vieną kartą normalaus sutarčių sudarymo. Jau ir patys jie kalba, kad dabartinė tvarka nebeatitinka šiandienos realijų. Numeta sutartis mums ir viskas. Turi sutikti. Nesutinki – išvis negauni nieko“, – dabartinę praktiką kritikuoja G.Ramanauskas.
R.Mažeika taip pat sako, kad kol kas ramiau tik dėl vienos priežasties – tai dar nėra galutinė tvarka. „Kai išmeta tokį projektą, apie kurį nė vienas nieko nežinojome, diskusijos nėra“, – sako jis.
Anot Plungės ligoninės vadovo Remigijaus Mažeikos, gydymo įstaigų vadovams kol kas trūksta net elementaraus aiškumo, kaip reikės pasiruošti pokyčiams: „Gyvename neramiai, nes nė vienas nežinome, kokie dokumentai yra rengiami, koks bus projektas, kaip sugebėsime jį pasirašyti iki Naujųjų metų.“
Ligonių kasų platforma su gydymo įstaigų vadovais jungiama kartą per mėnesį. Tad tikimasi, kad artimiausios diskusijos atsakymų pateiks daugiau.
Tačiau, E.Navicko vertinimu, diskusija apie sutarčių sudarymo mechanizmą neturėtų užgožti esminio klausimo – kiek apskritai Lietuva skiria sveikatos priežiūrai.
„Pradėkime nuo Adomo ir Ievos: politikai galėtų pirmiausia stengtis didinti įmokas už valstybės draudžiamuosius, neatsižvelgiant į sudėtingą geopolitinę situaciją. Vyriausybės atstovai kalba apie pasirengimą kritinėms situacijoms – vėl į bunkerius dėsime dešimtis ar šimtus milijonų, o eiliniai Lietuvos piliečiai negaus savalaikės ir kvalifikuotos pagalbos. Sveikatos politikos formuotojai į šią problematiką turėtų žiūrėti plačiau, o ne pro siaurą kartono skylutę, kaip žiūri VLK direktorius“, – kritikos sveikatos sistemos finansavimo skirstytojams negaili E.Navickas.
Komentaras
Sveikatos apsaugos ministras Linas Kukuraitis:
Žaidimo taisyklės bus aiškesnės
– Jei įstaigos finansuojamos mažiau, jos patiria įtampą, atsiranda neskaidrumas įstaigų administracijos atžvilgiu. Siekiame, kiek galima labiau finansuoti tikrąjį paslaugų poreikį. Tai esame suderinę ir su VLK. Jei yra toks kiekis pacientų, o paslaugos tiek kainuoja, reikia stengtis, kad jos ir būtų apmokamos. Tuomet gydymo įstaigoms netektų papildomai generuoti viršsutartinių paslaugų, ypač jei tai generuojama dėl didesnio apmokėjimo, ir jos nebūtų paskendusios nuolatiniame klausime, kaip išlaikyti įstaigos egzistenciją. Pilnesnis apmokėjimas ir papildomas bazinis tam tikrų paslaugų – akušerijos, pediatrijos, insulto klasterio – leistų įstaigoms labiau subalansuoti biudžetus, o žaidimo taisyklės būtų aiškesnės: ko galiu tikėtis, kaip planuoti, kaip užtikrinti veiklos tęstinumą.
Tam resursai paimti iš anksčiau Seime atliktų sprendimų valstybei stipriau finansuoti draudžiamuosius asmenis. Pagal dabartinius skaičiavimus priimtas įstatymo projektas į PSDF biudžetą kitais metais papildomai prideda 172 milijonus eurų. Taip pat priimtas viešojo sektoriaus prioritetizavimo įstatymas, kuriame aptarta, kiek PSDF lėšų bus skiriama privačiam sektoriui – praėjusių metų lygmeniu minus šeši procentai. Tai reiškia, kad visas PSDF augimas prioriteto tvarka eina viešajam sektoriui stiprinti. VLK pristatomi siūlymai rodo, kad sprendimai padaryti Seime pradeda nešti naudą viešajam sektoriui. Turbūt to visi ir norime, kad įstaigos būtų pajėgios užtikrinti būtinąsias paslaugas egzistuojančiame įstaigų tinkle.
Valstybinė ligonių kasa informuoja, kas keisis?
Nuo 2027 m. naujų valstybės finansuojamų paslaugų poreikis pirmiausia bus siūlomas užtikrinti viešosioms ir biudžetinėms gydymo įstaigoms, o jei jų pajėgumų nepakaks, paslaugas galės teikti privačios įstaigos. Taip pat keičiamas ir suvienodinamas įstaigų finansavimo planavimas.
Rugsėjo 16 d. visuomenei derinti paskelbti sutarčių sudarymo tvarkos ir įstaigoms skiriamų metinių lėšų planavimo aprašų projektai. Jie parengti įgyvendinant Sveikatos draudimo įstatymo 26 straipsnio pakeitimą, kuris įsigalios 2027 m. sausio 1 d.
Pagrindiniai numatomi pokyčiai:
I. Sutarčių sudarymo tvarkoje
1. Sutartims dėl naujų paslaugų sudaryti pirmiausia bus ieškoma Lietuvos nacionalinės sveikatos sistemos (LNSS) viešųjų ir biudžetinių gydymo įstaigų. Jei jos negalės užtikrinti reikiamo paslaugų kiekio arba neatsiras norinčių, bus organizuojama privačių įstaigų atranka.
2. Po 2027 m. sausio 1 d. su privačiomis LNSS įstaigomis sudarytos sutartys dėl naujų paslaugų galios trejus metus. Pasibaigus jų terminui, vėl bus vertinama, ar šias paslaugas gali teikti viešosios ir biudžetinės įstaigos, o jei ne, bus atrenkamos privačios įstaigos.
3. Privačių įstaigų sutartims, galiojančioms 2026 m. gruodžio 31 d., ir viešųjų bei biudžetinių įstaigų sutarčių pratęsimo tvarkai pokyčių nenumatoma.
II. Metinių lėšų planavimo tvarkoje
1. Vietoje šešių šiuo metu galiojančių atskirų paslaugų planavimo aprašų bus taikomas vienas bendras aprašas.
2. Viešosioms ir biudžetinėms įstaigoms bei privačioms įstaigoms bus taikomi skirtingi lėšų planavimo principai:
o Privačioms LNSS įstaigoms 2027 m. planuojama suma sudarys 94 proc. už tas pačias paslaugas 2025 m. apmokėtos sumos. Jei paslaugos pradėtos teikti 2025 ar 2026 m., jų finansavimas bus perskaičiuotas visiems metams.
o Viešosioms ir biudžetinėms įstaigoms I apmokėjimo grupės paslaugų finansavimas bus planuojamas pagal faktiškai suteiktas paslaugas. Kitoms paslaugoms bus vertinama ir ankstesnė sutartinė suma, ir faktiškai suteiktų paslaugų apimtis.
3. Nuo 2027 m. bus planuojamos metinės sutartinės sumos ir dantų protezavimo paslaugoms. Jos bus nustatomos pagal bendras planavimo taisykles.
