Kas vyksta sveikatos priežiūros sistemoje, įdėmiai seku jau daug metų. Neslėpsiu – ir valdančiųjų partijų rinkiminės programos, ir koalicijos ar net Vyriausybės programos man padarė itin prastą įspūdį. Daug abejonių sukėlė ir, panašu, paskubomis sukurptas sveikatos sektoriaus „gaivinimo“ projektas. Kadangi savo pastabas apie šiuos dokumentus jau seniai esu paskelbęs, kantriai laukiau konkretesnių sveikatos reformos metmenų. Ir štai jie prieš mus. Tiesa, apima tik dalį sveikatos sistemos, nes kalbama tik apie sveikatos priežiūrą, t.y. mediciną.
Išaugo išvengiamas ir bendras mirtingumas
Tačiau ir čia permainų poreikis akivaizdus. Mūsų visuomenės sveikatos rodikliai, priklausantys nuo šios sistemos dalies efektyvumo, vis labiau atsilieka – jau senokai velkamės ES šalių suvestinių uodegoje, o per pandemijos metus jie dar pablogėjo. Išaugo išvengiamas ir bendras mirtingumas. Smarkiai nuo ES atsiliekantis vidutinės tikėtinos gyvenimo trukmės rodiklis dar 1,4 m. smuktelėjo žemyn. Vienu metu turime ir vieną iš prasčiausių ES šio sektoriaus finansavimą, ir santykinai dideles išlaidas stacionarinei pagalbai (jos sudaro vos ne trečdalį visų išlaidų, „dirba“ tik trys iš keturių turimų lovų ir pan.). Sektoriaus neefektyvumą rodo ne tik didelis ligoninių/lovų skaičius, bet ir santykinai didelis gydytojų skaičius.
Visiems, bent kiek nusimanantiems sveikatos sistemos organizavimo srityje, seniai akivaizdus stacionarinės pagalbos (ligoninių) konsolidavimo (stambinimo) poreikis. Ir tai ne tik įstaigų rentabilumo arba ekonominė problema. Didesnė ligoninė reiškia ir žymiai didesnius ligonių srautus, geresnes finansines galimybes geriau apsirūpinti modernesne įranga ir technologijomis (jas reguliariai atnaujinti). Tačiau, svarbiausia, čia gali veikti daugiau įvairių profilių skyrių, o jų personalas vien dėl didesnės praktinės patirties būna kur kas labiau patyręs ir kvalifikuotas. Akivaizdu – mažose rajoninėse ligoninėse nei chirurginių, nei akušerinių-ginekologinių ar reanimacijos skyrių negali būti. Tai jau seniai suprato daugelis. Net studijas ką tik baigę gydytojai jau seniai atsisako važiuoti dirbti į mažas ligonines.
Svarbiausias kontrargumentas atmetant tokius ligoninių tinklo pertvarkymus, beje, juo spekuliuoja ir medikai, ir politikai, – galimi žmonių nepatogumai, kuriuos jie esą patirs nutolus ligoninėms, gal net nukentės laiku negavę pagalbos.
Deja, tiesos čia nedaug. Atstumus iki ligoninės priimta matuoti ne kilometrais, bet kelionėje į įstaigą sugaištu laiku – jis neturėtų būti ilgesnis negu valanda.
2020 m. Higienos institutas atliko tyrimą, kuriuo išmatavo, kokiu atstumu nuo gyventojų yra nutolę Lietuvos gydymo įstaigos. Pasirodo tas „auksinės valandos“ rodiklis yra lengvai prieinamas absoliučiai daugumai gyventojų ir naujų ligoninių statyti nereikės. Nepatogumai, galintys atsirasti dėl nutolusių ligoninių, aktualūs tik daliai žmonių ir išsprendžiami logistinėmis priemonėmis.
Čia kur kas keblesnis kitas klausimas: kaip „išretinti“ ligoninių tinklą, jeigu jų steigėjas, savivaldybė, jokių argumentų nepaiso? Steigėjo teises turėtų perimti ministerija? Bandyta kelis kartus, bet nepavyko. Dabartinė vyriausybė, užsimojusi įvykdyti panašią pertvarką, bando procesą kiek sušvelninti, o gal, drįstu teigti, net apgauti. Nuolatos kartojama, kad planuojama ligonines ne uždaryti, o tik funkciškai prijungti prie regioninių ligoninių – suformuoti tarsi kokius klasterius. Tai, manau, visai protingas sprendimas.
Taigi, darydamas tokią ilgą įžangą, bandau tarsi pateisinti valdžios apsisprendimą imtis reformos, nes įsisenėjusias sveikatos priežiūros sektoriaus ydas seniai mato ir apie tai nepaliaujamai kalba tiek užsienio, tiek ir vietiniai ekspertai.
Nepakanka tik šiltos lovos ir pieniškos sriubos
Ką reikėtų daryti, kaip ir aišku, tačiau politikai vis tiek nenustoja mulkinti visuomenės. Netikite? Pabandykite savo kirpėjai paaiškinti, kad uždarius Rabarbariškių ligoninę, pagerės šio miestelio gyventojų sveikata. Kad gydant toliau esančioje, tačiau didesnių galimybių ligoninėje padidės žmonių šansai išgyventi ištikus infarktui, insultui, kad kokio girto traktoristo partrenktas vaikas, užuot etapuojamas per kelias panašias špitoles, beje, turinčias ir reanimacijos padalinius, bus laiku nuvežtas į traumų centrą ir tikriausiai ten bus išgelbėtas.
Gal ir pavyks įrodyti, kad sunkiai sergančiam Covid-19 infekcija nepakanka tik šiltos lovos ir pieniškos sriubos su „sosiska“. Net ir deguonies įvado prie lovos neužtenka – būtina turėti ir patyrusį aukštos kvalifikacijos personalą, įgudusį teikti intensyvios terapijos paslaugas ligoniams, balansuojantiems ant mirties slenksčio.
Ne mažiau svarbus ir kitas klausimas: ar tikrai reikalingos tokios didelės slaugos ir palaikomojo gydymo ligoninės, beje, dabar smarkiai ištuštėjusios, nors taip neseniai planuota jas dar labiau plėsti?
Pastaraisiais metais jos buvo tapusios savotiškais mirties spąstais tada dar nepaskiepytiems garbaus amžiaus žmonėms. Ar jie negalėtų, žinoma, jei tik gautų gerai organizuotą pagalbą, daugelį ligų gydytis ir oriai senti savo namuose? Juk ne visas kaimas yra apsileidęs ir gyvena lūšnose..
Viliuosi, kad dėl šių prielaidų būsiu išteisintas, kai bus giliau išanalizuoti įvairių šalių ir regionų mirštamumo (ne mirtingumo) nuo Covid-19 rodikliai. Tada bus galima geriau įvertinti ir laiku nepadarytos stacionarų reformos kainą.
Tiesa, bandymų taisyti situaciją buvo. Bene, daugiausiai šioje srityje nuveikė A. Veryga. „Pakeliui“ priminsiu ir jo nuopelnus visuomenės sveikatos srityje, nes politiniai oponentai to nelinkę matyti.
Jo pastangų dėka sukurtos sveikesnės mitybos prielaidos, sugriežtinta alkoholio vartojimo kontrolė jau dabar duoda teigiamų pokyčių žmonių sveikatai. Dar didesnę naudą, neabejoju, pamatysime ateityje, jeigu alkoholio verslo kišenėje sėdintys liberalai ir kiti politikai visko nesugadins. Tačiau ypatingai aršų pasipriešinimą ministras patyrė vos tik pradėjęs ligoninių pertvarką…
Visuomenė, pakurstoma vietinių medikų, priešina permainoms
Tai labai jautri vidaus politikos sritis ir praktiškai neliečiama daugybę metų. Atsikūrusi Lietuva paveldėjo itin griozdišką ir neefektyvią sveikatos priežiūros sistemą, vadinamą Semaškos vardu. Turėjome lygiai 200 ligoninių – su daugybe lovų ir daug prastai apmokamų gydytojų.
Kai kurių profilių lovų turėjome 6 ir daugiau kartų daugiau negu kitos šalys. Apgaulingai geras medicinos prieinamumas tenkino ne tik gyventojus, bet, visų pirma, buvo patogus šios sistemos darbuotojams. Nenuostabu, kad visuomenė, pakurstoma vietinių medikų, nenorinčių pertvarkų, priešinosi bet kokioms permainoms ir naujovėms, apie jas nieko nežinojo ir jomis nepasitikėjo. Žinoma, tai puikiai išnaudojo politikai. Norėdami surinkti kuo daugiau balsų rinkimuose ir pataikaudami suklaidintos visuomenės nuomonei, stabdė bet kokias reformas.
Valstiečių pasiūlyta ligoninių pertvarka taip pat buvo šiurkščiai sustabdyta rimtai net nepradėta. Tiesa, ji nebuvo tobula ir nebuvo pasirengta net tam, kas buvo deklaruojama rinkiminėje programoje. Tačiau užuot diskutavus ir padėjus ją daryti, buvo visaip stabdoma. Čia labiausiai spjaudėsi pirmaisiais smuikais griežę konservatoriai, dabar patys teikiantys savo sveikatos reformos metmenis.
Matyt, jau pripratome, nes ta pati istorija kartojasi kas ketveri metai. Tikriausiai kartosis ir ateityje. Tą puikiai iliustruoja prieš pat paskutinius rinkimus į Seimą daryta partijų apklausa dėl mažųjų ligoninių perspektyvos. Visos partijos tiesiai ar miglotai pasisakė prieš šių ligoninių pertvarką.
Vienintelė „Laisvės“ partija neslapukavo – naikinti, ir taškas. Jų motyvas paprastas – ekonominis neefektyvumas. Deja, tai tik dalis tiesos. Tikrosios tokios pertvarkos poreikio priežastys žymiai sudėtingesnės ir, panašu, politikams jos nežinomos.
Visų pirma, negalima taip paprastai imti ir uždaryti mažųjų ligoninių. Būtinas reikiamas pasiruošimas ir didelės permainos visoje sistemoje: pradedant nuo pirminės sveikatos priežiūros grandies, pirmiausia šeimos gydytojų, įgalinimo vykdyti platesnes funkcijas. Reikalinga ir greitosios medicinos pagalbos tarnybos pertvarka, nes dabartinė, dirbanti paramediko algoritmo pagrindu, nors ir yra žymiai tobulesnė negu tarybinė, labiau pasiruošusi gyvybės gelbėjimo funkcijai, liko senuose netinkamuose organizaciniuose rėmuose.
Taip pat jau laikas vietoj butaforinės sukurti tikrą ambulatorinę (namuose) slaugą. Jei iš tiesų bus siekiama pagerinti paslaugų prieinamumą, taip pat turėsime išspręsti ir sudėtingus logistikos bei ligonių srautų valdymo uždavinius – tai šiandien ypač aktualu vyresnio amžiaus bei vienišiems kaimo gyventojams.
Taigi, pažiūrėkim, kas siūloma.
Viskas po vienu stogu
Deja, išsamesnės informacijos apie numatomą reformą gauti nepavyko. Su Ministerijos pasiūlymais susipažinau tik stebėdamas viceministrės prof. Danguolės Jankauskienės pristatymą Seimo Sveikatos reikalų komitete. Akivaizdu: apie valandą trukęs pristatymas negalėjo detaliai aprėpti visų pertvarkos niuansų.
Valdantieji, matyt, suprasdami, kad niekaip neįveiks savivaldybių pasipriešinimo ir nepavyks geruoju perimti mažųjų ligoninių steigėjo teisių, siūlo kompromisą – vietoj jų planuoja steigti naujas įstaigas – vadinamuosius bendruomenių sveikatos centrus.
Čia veiktų funkciškai ar struktūriškai integruotos visos savivaldybės sveikatos priežiūros įstaigos. Pirminio sveikatos priežiūros lygio įstaigos būtų sujungtos su antrinio lygio įstaigomis, t. y. su redukuotos ligoninės likučiais, jos ambulatorinėje grandyje dirbusiais siaurais specialistais. Labiau integruota psichikos sveikatos priežiūra, stacionari slauga su ambulatorine – dabar čia tikra mišrainė. Į bendruomenių sveikatos centrus bus integruoti ir visuomenės sveikatos biurai – matyt, funkciškai, nes jie yra biudžetinės įstaigos. Tikriausiai čia vietą ras dar tik rengiami ir sveikos gyvensenos ugdytojai…
Tačiau kuo tokie naujai konstruojami bendruomenės sveikatos centrai skiriasi nuo rajono centrinių ligoninių? Vėl atsiranda naujas „didelis“ direktorius, nauji bendradarbiavimo ir funkciniai santykiai – ir ne tik tarp įstaigų, bet ir su savivaldybe, jos gydytoju… Tačiau apie tai pakalbėsime galbūt kitąkart, kai bus aiškesni šios pertvarkos kontūrai.
Bene daugiausia klausimų kelia planuojamas pirminio ir antrinio lygio paslaugas teikiančių grandžių integravimas. Neabejotina, kad bent jau viešosios įstaigos, pirminės sveikatos priežiūros centrai su antrinio lygio paslaugas teikiančiais siaurais specialistais (ligoninių likučiai) bus sujungti struktūriškai (jų steigėjas tas pats – savivaldybė), tad vienoje įstaigoje ims dirbti šeimos gydytojai ir siauri specialistai.
Dirbs viename „futliare“ vadovaujami vienos administracijos. Nežinia, kaip elgsis privatūs šeimos gydytojo kabinetai – juk antrojo lygio specialistas dabar atsidurs konkurento futliare. Ta pati problema iškils ir su psichikos sveikatos priežiūra, slauga. Tačiau bus įgyvendinta sena kai kurių savivaldybių politikų svajonė – viskas po vienu stogu ir viename kumštyje.
Seniai jiems nedavė ramybės kelios savarankiškos tas pačias paslaugas teikiančios įstaigos savivaldybėje. Badė akis ir kelių administracijų išlaikymo išlaidos, nors ir buvo finansuojamos ne iš savivaldybių biudžetų. Kai kuriose savivaldybėse, greta kelių viešųjų, savivaldybei pavaldžių įstaigų dar veikė keli ar net keliolika privačių šeimos gydytojų kabinetų, dirbančių pagal sutartis su ligonių kasa. Tai reiškia, kad prie jų prisirašęs gyventojas taip pat nieko už paslaugas nemoka, o antrinio lygio paslaugas šis pacientas be jokių suvaržymų ir taip pat nemokamai gauna ligoninių konsultacinėse poliklinikose. Jie smarkiai apkarpė apsnūdusias „valdiškas“ įstaigas. Deja, politikai šių įstaigų konkurencinės kovos „dėl paciento prisirašymo“, kuri labai svarbi paslaugų kokybei, neįvertina.
Neįvertina ir kitų labai svarbių dalykų. Pavyzdžiui to, kad tokioje abi grandis turinčioje įstaigoje praktiškai nevykdoma svarbiausia šeimos gydytojo, kaip gatekeeper („vartininko“), funkcija. Būtent šitai įpareigoja šeimos gydytoją imtis žymiai platesnės negu apylinkės terapeuto darbo apimties. Nusimanyti apie akių, nervų, psichiatrijos, kardiologijos, ausų-nosies-gerklės ligas, mokėti daryti kai kurias nedideles chirurgines intervencijas ir kt. Gydyti visus ligonius, kuriems nereikalingas sudėtingas gydymas, tęsti ir kontroliuoti siaurų specialistų paskirtą gydymą. Rūpintis visais ligoniais ir sveikaisiais. Tokiu būdu į aukštesnę ir brangesnę gydymo grandį nebūtų praleidžiamas didelis pacientų srautas (apie 85 proc.).
Tačiau tokioje įstaigoje, kur greta dirba šeimos gydytojai ir specialistai, labai sunku atsilaikyti nuo pagundos pasiųsti savo pacientą į greta esantį siauro specialisto kabinetą. Juolab kad ir pacientas įsitikinęs, jog jo spuogą geriau išgydys spuogų specialistas. Be to, bendradarbiui kolegai specialistui irgi darbo reikia.
Taigi, kodėl nepasiuntus…? Ir poliklinikos vadovas užsimerkia, nes svarbiausia, kad tik įstaiga dirbtų rentabiliai. Ir Ligonių kasa nesuka per daug galvos – svarbu, kad nebūtų viršytos specialistų kvotos – kelių mėnesių eilėse prie specialistų kabineto jie juk nestovi, ir jiems nė motais, kad sudėtingas ligonis negali kelis mėnesius laukti konsultacijos. Štai A. Dulkio ankstesni kolegos dar 2013 m. nustatė, kad tose eilėse pusė ar daugiau negu pusė laukiančiųjų pateko be būtino reikalo, nes turėjo būti „aptarnauti“ šeimos gydytojo kabinete. Toks darbo algoritmas ilgainiui net gerai paruoštus šeimos gydytojus dekvalifikuoja ir dabar daugelis jų net norėdami nesugebėtų to krūvio perimti.
Deja, toks modelis įsigalėjęs visoje Lietuvoje. Tiek viešosiose, tiek privačiose įstaigose. Tačiau popierinis vartininkas geriausiai „įteisintas“ tik Vilniaus ir Kauno poliklinikose, nors bandymų tai padaryti ir kitur netrūko. Galbūt tokius bandymus paskatino neteisingai perskaityti PSO dokumentai.
Miglota reforma
2008 m. Taline vykusioje PSO konferencijoje buvo daug kalbama apie būtinybę gerinti įvairių sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumą ir grandžių bendradarbiavimą ar integraciją. Tačiau buvo pabrėžta, kad tai nereiškia abiejų grandžių sujungimą į „vieną futliarą“. Taigi, šeimos gydytojo institucija neturi ištirpti tarybinio tipo poliklinikoje. Priešingai, turi būti stiprinama ir plėtojama.
B. Starfield, pasaulyje pripažinta kaip didžiausias šios srities autoritetas, savo moksliniais darbais įrodė šalių, kurių sveikatos priežiūros sistemose šeimos gydytojai užima deramą vietą, pranašumus. Tokiose sistemose svarbiausias ne finansinis aspektas, o holistinio požiūrio į ligonį suformavimas. Tai tūkstantmečių patikrintas Rytų medicinos principas, leidžiantis matyti ligonį kaip visumą, plačiame socialiniame kontekste, o ne tik kaip negaluojančių organų rinkinį.
Tokio požiūrio pranašumus patvirtina ir naujausi moksliniai tyrimai, pateikę įrodymų apie sudėtingus mūsų organizme vykstančius procesus ir organų ryšius. Naujausi genomo tyrimai ir biologiniai vaistai mus priartino prie revoliucinių pokyčių medicinoje. Todėl tame sudėtingame mūsų sveikatos ir ligų vandenyne šeimos gydytojo kaip locmano arba sveikatos advokato vaidmuo tampa dar svarbesnis.
Neslėpsiu – šis regresas mane nemaloniai nustebino. Kilo įtarimų, kad ministerijos siūlymai kvestionuoja Nacionalinę sveikatos koncepciją, kuri šių metų spalio mėnesį turėtų „švęsti“ savo jubiliejų. Prieš 30 metų ji buvo priimta pirmojoje Nacionalinėje sveikatos konferencijoje. Koncepsija iki šiol neatšaukta.
Ilgokai tylėjau laukdamas nors kokios sveikatos politikų reakcijos. Deja. Manau, kad dabar pats laikas prabilti ir Nacionalinei sveikatos tarybai – juk atvirai kėsinamasi į nacionalinį sveikatos priežiūros modelį. Tiesa, senoji Taryba, pademonstravusi visišką sistemos nesuvokimą ir neveiklumą, užbaigė savo kadenciją, o naujoji dar, matyt, neišrinkta ir nepradėjo veikti.
Tyli ir Gydytojų sąjunga, ir Medikų sąjūdis. Nieko nuostabaus, sakysite, juk iš karto buvo matyti, kad jiems reforma – tai tik atlyginimų padidinimas. Galbūt galima tikėtis diskusijos iš Šeimos gydytojų asociacijos ar iš akademinės bendruomenės? Pamatysim.
Žinoma, valdančiųjų pristatyti reformos metmenys iškelia ir daugiau diskusinių klausimų. Miglotai pristatyta ir ambulatorinės slaugos reforma, kuria siekiama perkelti krūvį iš mažųjų ligoninių į ambulatorinę grandį. Abejonių kelia jos funkcinė integracija su kitoje sistemoje esančia socialinės pagalbos tarnyba, nors be šios grandies jokia slauga tiesiog neįmanoma. Jeigu abejonių nekelia poreikis plačiau „išbarstyti“ budinčių brigadų postus po teritoriją, tai siūlymas centralizuoti visą tarnybą kažin ar pateisinamas vadybiniu požiūriu. Net jeigu tai viena iš galimybių išardyti nevykusią PSPC (Pirminės sveikatos priežiūros centras) ir GMP (Greitosios medicinos pagalba) skyrių ,,integraciją“. Lieka neatsakytas dar vienas labai svarbus klausimas: kaip bus organizuota gydytojo pagalba nedarbo metu gyvybei negresiančiais atvejais, ypač žinant, kad specializuota stacionarinė pagalba bus konsoliduota ir nutols nuo gyventojo? Seniai reikia atskiros ir profesionalios diskusijos apie psichiatriją.
Yra ir daugiau diskutuotinų temų, tačiau jokios diskusijos nevyksta, deja. Turiu galvoje tokias diskusijas, kurios išeitų už siaurų profesinių gildijų sienų. Nors, kiek žinau, net ten nėra jokių vidinių diskusijų. Tikriausiai, kaip ir senais laikais, tik iš specialistų sudarytos kelios darbo grupės ministerijos tyloje be perstojo kurpia vis naujas, žinoma, pirmiausia sau palankias tvarkas, pagal kurias vėliau turės gyventi visa bendruomenė. Neabejoju: spėjimui, kad iš to išeis didelis niekalas, pritartų net ir geriausias A. Einšteino draugas, perfekcionistas matematikas Kurtas Giodelis.
